Prof. Dr. Bengül Günalp
Sağlık Bilimleri Üniversitesi,
Gülhane Tıp Fakültesi,
Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Gülhane Tıp Fakültesi,
Nükleer Tıp Anabilim Dalı
TİROİD KANSERLERİ
Papiller ve folliküler tiroid kanserleri (diferansiye tiroid kanserleri) olan hastaların prognozu iyidir. Orta yaşlı erişkinler için genel 10 yıllık yaşam oranları %80-95'dir. Bununla birlikte radyoaktif iyot (İyot-131, I-131) ile tedavi edilmeyen hastalarda 30 yıllık tümör nüks oranları %40'a yaklaşır.
Nüks riskinin arttığı durumlar:
Papiller kanserler sıklıkla multisentriktir (bazı serilerde %80'e yaklaşır) ve vakaların yaklaşık 1/3'inde bilateraldir. Tümör bölgesel lenfatikler ile tiroid glandı içerisinden komşu lenf nodlarına ve bazen de akciğerlere yayılır.
Folliküler kanserlerin multisentrik olması daha az olasılıktır. Çoğunlukla hematojen yayılım ile akciğerlere ve kemiklere metastaz yapar.
Nüks riskinin arttığı durumlar:
- Tümör boyutunun 1-1.5cm'nin üzerinde olması
- Kötü diferansiye folliküler alt-tipler
- Hürthle-cell karsinomalar
- Tümörün tiroid kapsülüne invazyonu
- Vasküler invazyon
- Lenf nodu metastazları
- Uzak metastazlar
- Hastalığın saptanma yaşının 16 yaşından küçük ve 45 yaşından büyük olması
Papiller kanserler sıklıkla multisentriktir (bazı serilerde %80'e yaklaşır) ve vakaların yaklaşık 1/3'inde bilateraldir. Tümör bölgesel lenfatikler ile tiroid glandı içerisinden komşu lenf nodlarına ve bazen de akciğerlere yayılır.
Folliküler kanserlerin multisentrik olması daha az olasılıktır. Çoğunlukla hematojen yayılım ile akciğerlere ve kemiklere metastaz yapar.
TİROD KANSERLERİNDE GÖRÜNTÜLEME VE TEDAVİ
TİROİDEKTOMİ SONRASI I-131 VEYA I-123 SİNTİGRAFİSİ
Tiroid kanserlerinin primer tedavisi total tiroidektomidir. Cerrahi sonrası radyoiyot tedavisinin amacı daha sonra verilecek I-131 tedavisinin uygunluğunun belirlenmesidir. Sintigrafi iki nedenle yapılır:
1. Cerrahi sonrası kalıntı tiroid dokusunun saptanması ve ablasyon dozunun belirlenmesi
2. Tiroid kanser metastazlarının belirlenmesi
Cerrahi sonrası kalıntı tiroid dokusunun varlığının doğrulanması. Tiroid kanserlerinde radyoiyot sintigrafisi sıklıkla total veya totale yakın tiroidektomi sonrası 6. haftada kalıntı tiroid dokusunun varlığının doğrulanması ve uygulanan dozun kalıntı dokuda konsantrasyon yüzdesinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bazı uzmanlar tutulum yüzdesini ablasyon dozunun belirlenmesi amacıyla kullanmaktadırlar. Cerraha bakılmaksızın, sintigrafide hemen herzaman boyunda bir miktar residüel aktivite görülür. Sintigrafide tiroid kalıntı dokusuna ait hiç bulgunun olmaması oldukça nadirdir. Bu durumda ablate edilecek saptanabilir residü tiroid dokusunun olmaması nedeniyle ablasyon dozu nadiren verilir.
Radyoiyot sintigrafisinin ikinci amacı metastatik hastalığın araştırılmasıdır. Eğer metastazlar saptanırsa hastaya genellikle daha yüksek dozlarda I-131 verilir. Stunning (daha sonra verilecek tedavi dozunun etkinliğinin azalması) etkisinden kaçınmak için tiroidektomi sonrası ilk sintigrafi, eğer bulunabiliyor ise I-131 yerine I-123 ile yapılabilir. I-123'ün beta ışınımı olmadığı için tiroide çok daha az radyasyon dozu verir ve stunning etkisini çok azaltır. Ancak I-123'ün kısa yarı ömrü nedeniyle kullanımı her merkez için uygun olmayabilir. Bunun yerine 1-2 mCi ile yapılacak sintigrafinin (tüm vücut, boyun pin hole spot ve SPECT/BT) stunning'e neden olmadan tedavi planlamasına önemli katkısının olduğu son yayınlarda bildirilmektedir. Tiroid yatağında residüel aktivitenin saptanması durumunda hasta tipik olarak I-131 ile tedavi edilir.
Tiroid kanser metastazlarının saptanması. Protokoller uygulayan birimler arasında değişmekle birlikte genelde tiroid hormonu alınımı kesilir, hastanın TSH seviyesi 30-50 microU/ml'nin üstüne çıktığı belirlendikten sonra serum tiroglobulin ölçülür ve tanısal tüm vücut radyoiyot sintigrafisi yapılır. Metastaz saptanır ise hasta I-131 ile tedavi edilir.
Radyofarmasötikler
İyot-131-sodyum iyodür tedavi için ve sıklıkla tedavi öncesi görüntüleme amacıyla kullanılır. Metastatik tiroid kanserinin araştırılması için diğer radyofarmasötikler de kullanılabilir, ancak kanserin iyodu tutmaması durumunda radyoiyot tedavisi etkin olmayacaktır. Ekstratiroidal iyodür tiroidin folliküler hücreler membranından hızla geçer, hücre içinde okside edilir, tirozine bağlanır (organifiye olur) ve daha sonra tiroid hormonları içerisindeki yerini alır.
I-131'in göreceli olarak yüksek enerjili fotonları konvansiyonel gama kameralarda görüntülenebilir, beta partikülü ise dokuda ortalama 0.8mm ilerleyebilir ve enerjisinin tümünü tutulduğu yere yakın bırakır. I-131'in beta partikülü dokuya verdiği radyasyon dozunun %90'nından sorumludur. tiroid kalıntı dokusunun
İyot-123-sodyum iyodür tiroid kalıntı dokusunun varlığını doğrulamak için kullanılabilir. Beta ışınımı olmadığı için yumuşak doku radyasyon dozu azdır ve stunning probleminden kaçınılmış olunur.
Görüntülemenin yapılış şekli
I-131. Yetişkin hasta yaklaşık 2-5mCi I-131 içeren kapsülü yutar. Pek çok hekim stunning etkisinden kaçınmak için daha düşük dozları tercih etmektedir (1-2mCi). Radyoiyodu aldıktan sonra hasta evine gider ve 24-48 (72) saat sonra tüm vücut sintigrafisi çekimi için gelir. Tiroid yatağındaki uptake sıklıkla görüntüleme sırasında ölçülür ve yüzde uptake tedavi planlanmasında bir faktör olabilir.
İyot-123. Hasta 0.5-5.0 mCi I-123 içeren kapsülü içer ve 24 saat sonra görüntüleme için gelir. Düşük dozlar tiroid kalıntı dokusunu göstermekte kullanılabilir, ancak metastazları görüntülemek için daha yüksek dozlar kullanılmalıdır.
Hasta Hazırlığı
Hipotiroid durum. I-131 tedavisinin dezavantajı görüntüleme ve daha sonraki tedavi sırasında hastanın hipotiroid durumda olmasının gerekmesidir. Tiroid hormonları diferansiye tiroid kanserlerini suprese edebilir ve tümör supresyonu I-131 tutulumunun azalmasına veya olmamasına neden olur. Uygun hipotiroid durum sıklıkla tedavi öncesi TSH seviyesinin 30-50 microU/ml'nin üstüne çıkması ile doğrulanır. Tiroksin (T4) supresyonundaki hastaların hipotiroid duruma gelebilmeleri için tedavi öncesi T4'ün yaklaşık 6 hafta kesilmesi gerekir. Alternatif olarak, hipotiroid durumun süresini kısaltmak için hastaya 4-6 hafta T4 yerine triiyodotironin (T3) verilmeye başlanır ve görüntüleme/tedaviden 2 hafta önce kesilir. Görüntüleme/tedaviye geçilmeden önce TSH seviyesinin
30-50 microU/ml'nin üstüne çıktığının gösterilmesi uygundur. Diğer bir seçenek hastayı hipotiroid duruma sokmadan rekombinant TSH (rhTSH) kullanılmasıdır.
Düşük iyotlu diyet. Optimal olarak hasta tedaviden 1-4 hafta öncesinden düşük iyotlu diyete alınmalıdır. Düşük iyotlu diyet vücuttaki iyot havuzunu küçültür, iyot havuzundaki I-131 yüzdesini arttırır ve böylece tiroid kalıntı dokusu veya tumörde toplanan total radyoiyot aktivitesi artar.
Tiroid kanserlerinin primer tedavisi total tiroidektomidir. Cerrahi sonrası radyoiyot tedavisinin amacı daha sonra verilecek I-131 tedavisinin uygunluğunun belirlenmesidir. Sintigrafi iki nedenle yapılır:
1. Cerrahi sonrası kalıntı tiroid dokusunun saptanması ve ablasyon dozunun belirlenmesi
2. Tiroid kanser metastazlarının belirlenmesi
Cerrahi sonrası kalıntı tiroid dokusunun varlığının doğrulanması. Tiroid kanserlerinde radyoiyot sintigrafisi sıklıkla total veya totale yakın tiroidektomi sonrası 6. haftada kalıntı tiroid dokusunun varlığının doğrulanması ve uygulanan dozun kalıntı dokuda konsantrasyon yüzdesinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bazı uzmanlar tutulum yüzdesini ablasyon dozunun belirlenmesi amacıyla kullanmaktadırlar. Cerraha bakılmaksızın, sintigrafide hemen herzaman boyunda bir miktar residüel aktivite görülür. Sintigrafide tiroid kalıntı dokusuna ait hiç bulgunun olmaması oldukça nadirdir. Bu durumda ablate edilecek saptanabilir residü tiroid dokusunun olmaması nedeniyle ablasyon dozu nadiren verilir.
Radyoiyot sintigrafisinin ikinci amacı metastatik hastalığın araştırılmasıdır. Eğer metastazlar saptanırsa hastaya genellikle daha yüksek dozlarda I-131 verilir. Stunning (daha sonra verilecek tedavi dozunun etkinliğinin azalması) etkisinden kaçınmak için tiroidektomi sonrası ilk sintigrafi, eğer bulunabiliyor ise I-131 yerine I-123 ile yapılabilir. I-123'ün beta ışınımı olmadığı için tiroide çok daha az radyasyon dozu verir ve stunning etkisini çok azaltır. Ancak I-123'ün kısa yarı ömrü nedeniyle kullanımı her merkez için uygun olmayabilir. Bunun yerine 1-2 mCi ile yapılacak sintigrafinin (tüm vücut, boyun pin hole spot ve SPECT/BT) stunning'e neden olmadan tedavi planlamasına önemli katkısının olduğu son yayınlarda bildirilmektedir. Tiroid yatağında residüel aktivitenin saptanması durumunda hasta tipik olarak I-131 ile tedavi edilir.
Tiroid kanser metastazlarının saptanması. Protokoller uygulayan birimler arasında değişmekle birlikte genelde tiroid hormonu alınımı kesilir, hastanın TSH seviyesi 30-50 microU/ml'nin üstüne çıktığı belirlendikten sonra serum tiroglobulin ölçülür ve tanısal tüm vücut radyoiyot sintigrafisi yapılır. Metastaz saptanır ise hasta I-131 ile tedavi edilir.
Radyofarmasötikler
İyot-131-sodyum iyodür tedavi için ve sıklıkla tedavi öncesi görüntüleme amacıyla kullanılır. Metastatik tiroid kanserinin araştırılması için diğer radyofarmasötikler de kullanılabilir, ancak kanserin iyodu tutmaması durumunda radyoiyot tedavisi etkin olmayacaktır. Ekstratiroidal iyodür tiroidin folliküler hücreler membranından hızla geçer, hücre içinde okside edilir, tirozine bağlanır (organifiye olur) ve daha sonra tiroid hormonları içerisindeki yerini alır.
I-131'in göreceli olarak yüksek enerjili fotonları konvansiyonel gama kameralarda görüntülenebilir, beta partikülü ise dokuda ortalama 0.8mm ilerleyebilir ve enerjisinin tümünü tutulduğu yere yakın bırakır. I-131'in beta partikülü dokuya verdiği radyasyon dozunun %90'nından sorumludur. tiroid kalıntı dokusunun
İyot-123-sodyum iyodür tiroid kalıntı dokusunun varlığını doğrulamak için kullanılabilir. Beta ışınımı olmadığı için yumuşak doku radyasyon dozu azdır ve stunning probleminden kaçınılmış olunur.
Görüntülemenin yapılış şekli
I-131. Yetişkin hasta yaklaşık 2-5mCi I-131 içeren kapsülü yutar. Pek çok hekim stunning etkisinden kaçınmak için daha düşük dozları tercih etmektedir (1-2mCi). Radyoiyodu aldıktan sonra hasta evine gider ve 24-48 (72) saat sonra tüm vücut sintigrafisi çekimi için gelir. Tiroid yatağındaki uptake sıklıkla görüntüleme sırasında ölçülür ve yüzde uptake tedavi planlanmasında bir faktör olabilir.
İyot-123. Hasta 0.5-5.0 mCi I-123 içeren kapsülü içer ve 24 saat sonra görüntüleme için gelir. Düşük dozlar tiroid kalıntı dokusunu göstermekte kullanılabilir, ancak metastazları görüntülemek için daha yüksek dozlar kullanılmalıdır.
Hasta Hazırlığı
Hipotiroid durum. I-131 tedavisinin dezavantajı görüntüleme ve daha sonraki tedavi sırasında hastanın hipotiroid durumda olmasının gerekmesidir. Tiroid hormonları diferansiye tiroid kanserlerini suprese edebilir ve tümör supresyonu I-131 tutulumunun azalmasına veya olmamasına neden olur. Uygun hipotiroid durum sıklıkla tedavi öncesi TSH seviyesinin 30-50 microU/ml'nin üstüne çıkması ile doğrulanır. Tiroksin (T4) supresyonundaki hastaların hipotiroid duruma gelebilmeleri için tedavi öncesi T4'ün yaklaşık 6 hafta kesilmesi gerekir. Alternatif olarak, hipotiroid durumun süresini kısaltmak için hastaya 4-6 hafta T4 yerine triiyodotironin (T3) verilmeye başlanır ve görüntüleme/tedaviden 2 hafta önce kesilir. Görüntüleme/tedaviye geçilmeden önce TSH seviyesinin
30-50 microU/ml'nin üstüne çıktığının gösterilmesi uygundur. Diğer bir seçenek hastayı hipotiroid duruma sokmadan rekombinant TSH (rhTSH) kullanılmasıdır.
Düşük iyotlu diyet. Optimal olarak hasta tedaviden 1-4 hafta öncesinden düşük iyotlu diyete alınmalıdır. Düşük iyotlu diyet vücuttaki iyot havuzunu küçültür, iyot havuzundaki I-131 yüzdesini arttırır ve böylece tiroid kalıntı dokusu veya tumörde toplanan total radyoiyot aktivitesi artar.